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| 中国病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》 | | 来源：转载 点击数：8118次 更新时间：2023/8/30 | 住院病历书写质量评估标准
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缺 陷 内 容 |
扣分标准 |
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病案首页
10分 |
医疗信息未填写(指空白首页) |
单项否决 |
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传染病漏报 |
单项否决 |
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血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 |
单项否决 |
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主要诊断选择错误 |
3 |
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无科主任、主（副主）任医师签字 |
2 |
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医院感染未填 |
2 |
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药物过敏未填写 |
2 |
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不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) |
1/项 |
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入院记录
20分 |
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） |
单项否决 |
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入院记录未在24小时内完成 |
单项否决 |
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无主诉 |
3 |
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主诉描述有缺陷 |
2 |
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无现病史 |
4 |
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现病史描述有缺陷 |
3 |
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主诉与现病史不符 |
2 |
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无既往史/家族史/个人史 |
1/项 |
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无体格检查 |
4 |
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体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 |
3 |
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无辅助检查记录 |
2 |
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无专科检查 |
3 |
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专科查体记录有缺陷 |
2 |
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无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 |
2 |
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缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 |
3 |
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不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) |
1/项 |
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病程记录
50分 |
首次病程未在患者入院后8小时内完成 |
单项否决 |
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首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 |
单项否决 |
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患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 |
单项否决 |
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医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 |
单项否决 |
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24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 |
单项否决 |
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对危重症者不按规定时间记录病程 |
单项否决 |
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疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 |
单项否决 |
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抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 |
单项否决 |
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无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 |
单项否决 |
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中等以上手术无术前讨论记录 |
单项否决 |
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新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 |
单项否决 |
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无麻醉记录 |
单项否决 |
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手术记录未在术后24小时内完成 |
单项否决 |
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无手术记录 |
单项否决 |
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植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 |
单项否决 |
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无死亡抢救记录 |
单项否决 |
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抢救记录未在抢救后6小时内完成 |
单项否决 |
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缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 |
单项否决 |
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对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 |
3 |
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无阶段小结 |
3 |
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缺 陷 内 容 |
扣分标准 |
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治疗或检查不当 |
3 |
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病情变化时无分析、判断、处理及结果 |
3 |
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检查结果异常无分析，判断，处理的记录 |
2 |
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重要治疗未做记录或记录有缺陷 |
2 |
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未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 |
2 |
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无上级医师常规查房记录 |
3 |
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上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 |
2 |
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无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） |
2 |
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自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 |
5 |
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操作无记录 |
5 |
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无术前小结记录 |
5 |
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无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 |
5 |
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手术记录内容有明显缺陷 |
3 |
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无术后首次病程记录 |
5 |
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无手术前术者查看患者的病程记录 |
5 |
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术后三天内无上级医师或术者查房记录 |
3 |
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术后三天内无连续病程记录 |
3 |
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缺出院前一天记录 |
2 |
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缺出院前上级医师同意出院的记录 |
2 |
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不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) |
1/项 |
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出院记录
10分 |
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 |
单项否决 |
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无死亡讨论记录 |
单项否决 |
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产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 |
单项否决 |
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出院记录无主要诊疗经过的内容 |
4 |
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无治疗效果及病情转归内容 |
2 |
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无出院医嘱 |
2 |
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死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 |
2 |
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死亡记录中未写明死亡原因 |
2 |
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不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) |
1/项 |
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辅助检查及
医嘱 5分 |
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 |
单项否决 |
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医嘱（护理级别）与病情不符 |
2 |
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检查报告单与医嘱或病程不吻合者 |
2 |
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不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等) |
1/项 |
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书写基本要求
5分
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病历中摹仿或替他人签名 |
单项否决 |
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缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 |
单项否决 |
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涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 |
单项否决 |
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病历不整洁（严重污迹、页面破损） |
2 |
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字迹潦草、不易辨认 |
3 |
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未按规定使用蓝黑墨水书写 |
2 |
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不规范书写 |
1/项 |
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