一、背景

病案不仅是医疗、教学、科研的信息源，而且是处理医疗纠纷、人身伤害、伤残鉴定、刑事诉讼中具有法律效力的证据材料。尤其是2002年国务院和卫生部颁布了涉及医学文档的法律法规和条例，病案对于医院和患者的重要性显得空前的突出。在新形势下如何将病案保存好、管理好是病案管理工作者面临的新课题。

从我国医院病案管理的状况看，病案数量的与日俱增和储存保管、使用手段落后及用户需求增多之间的矛盾日益突出，已成为制约医院病案现代化管理发展的“瓶颈”。以广东省人民医院为例，住院病案以每年4万份的速度增加库存量，病案库房存储空间日趋紧张，同时，保险公司、医护人员、管理人员、患者等各方面人员对病案查阅、复印的需求也越来越频繁，甚至某一份病案在同一时段被多个用户需求。这种状况显然不能继续运用传统的病案管理模式，必须寻求适应新时期发展需要的病案现代存储和管理方法。

随着电子信息技术和影像科学的发展，为病案现代化管理提供了技术上的条件。目前各大医院对病案采取的现代存储方法常见有电子病历^[1]、光盘扫描^[2]、影像缩微^[3]等。基于多年来的病案管理实践和对当今信息存储技术多种方法的综合分析，笔者认为采用光盘扫描技术和影像缩微技术分别解决不同年份的病案存储问题，具有技术上的先进性和使用上的实用性。

二、现代存储方法

病案资料采用光盘扫描技术和影像缩微技术进行存储与检索，两种存储方式有各自的特点及适用范围。（详见附表）

三、两种存储方法在实施中存在的问题

 (一)光盘扫描技术

1、光盘扫描的工作流程

（1）    病案资料接收：从各部门（如各病区）回收出院病案，做好接收确认手续。

（2）    病案资料整理：为实现高速不间断扫描，必须预先对需要扫描的资料进行初步整理。

（3）病案资料扫描：采用高速扫描仪对原始资料逐页高速不间断扫描。

（4）影像质检：对扫描影像的质量进行检查，对漏页、黑页、斜页进行重扫、补扫。

（5）档案识别：将批量扫描的资料影像在电脑系统中分割成单份病历档案。

（6）索引建立：建立起索引数据库与扫描资料影像之间的对应关系。

（7）数据复核: 对扫描影像与索引数据的对应关系进行核对。

（8）光盘刻录：对扫描影像和相关检索数据库信息及时备份刻录到CD-R光盘中，装入病案影像信息管理查询系统。

2、光盘扫描流程中存在的主要问题

（1）病案回收不及时。日常形成的新病案是患者出院后3天内从各病区回收的病案。病案回收是光盘扫描工作流程中的第一步，回收不及时直接影响整个工作进度。因此，出院病案的及时回收是保证光盘扫描工作顺利进行和迅速调阅、及时共享信息的关键。

（2）化验报告单叠瓦式的张贴影响扫描速度。病案原件的扫描输入耗费时间较多，尤其是化验和特殊报告单的面积小，页数多，大多以叠瓦状贴于病历纸上，由于相互重叠遮挡，不便扫描，经手工处理后扫描会明显减慢扫描速度。如扫描后再张贴，则容易漏扫或丢失。解决这一问题将大大加快扫描速度。

（二）影像缩微技术

1、影像缩微的工作流程：

（1）病案编排：根据需要确定按病案号编排或采用主要诊断排序存放。

（2）缩微拍摄及冲洗胶片：采用柯达公司缩微胶卷及冲洗药水，质量应符合GB6159.2-85标准。

（3）胶片质检：对不合格的胶片进行重拍或补拍。

（4）病案整理：年代久远的病案可能欠缺完善的首页信息，需根据病案内容予以补充。

（5）建立病案检索信息库：将患者的自然信息、诊断、手术、治疗等首页内容和表示该病案于缩微胶卷中所在位置的胶卷号、光点号信息输入计算机，建立病案检索信息库。

2、病案缩微制作中须注意的问题

（1）病案整理必须专业化。缩微制作前的病案整理不同于一般的资料整理，这种整理主要是针对历史病案首页内容的不完善，历史病案首页与现行的首页相比，项目短缺，需要在病案整理时，根据医院现行的病案首页信息数据结构补充首页内容，达到首页信息的规范和统一。这就必须通过阅读整份病案，将原首页欠缺的内容补上，如欠缺疾病及手术分类，则应补上编码。因此，整理病案的工作人员必须具备专业知识。

（2）首页信息库的建立与融入。病案首页是随着时代的发展而逐渐完善的，为实现缩微病案与现行病案的融合，满足医院信息系统对缩微病案的检索和管理，对缩微病案首页的建立必须与现行病案首页的数据结构一致，以保证信息系统在检索缩微病案时正常运行。

四、对策

  （一）落实回收制度、加强回收管理

        病案回收曾经是许多医院的老大难问题，回收不及时、资料欠缺甚至整份病案丢失的情况并不少见。根据多年的病案管理经验，笔者认为病案回收不及时主要是管理不严、有章不循所致。为此，广东省人民医院自2003年起加强病案的回收管理，在原有的回收制度基础上增加了许多具体的规定，具体工作落实到人，如夜班护士负责打印待回收病历清单，主班护士负责病历的交接手续。由于工作失职导致病历回收不及时除扣发相关责任人奖金外，对科主任的管理能力和效果实行加大考核力度，并与次月奖金相结合、与年终绩效评定结合的办法，一年内累计3个月不能按时完成病历回收工作的负责人，除按月扣发奖金外，扣发全额年终主任管理奖，并不能参与次年科主任竞选或聘任。自实施新的管理办法后，该院各病区的出院病案按时回收率基本达100%。

（二）利用网络优势，传输电子化验报告单

目前许多医院已建立信息网络系统（HIS），患者的化验报告可从辅助检查科室通过网络传输到病案管理部门，化验报告单成为“无纸报告”，直接传送进入光盘系统而不用扫描，从而解决叠瓦式化验单扫描所造成的人力与时间耗费问题。

（三）专业知识培训

缩微制作流程中病案整理需涉及专业知识，因此，对某些从未从事病案工作或医护工作的人员要进行岗前培训。岗前培训的时间和内容视工作人员的基础而定，由于此项工作的目的是对历史病案首页信息进行补缺，而且所填补的信息是相对现行病案而言，因此，培训的内容应有针对性，首先要工作人员熟悉现病案首页的格式与内容，掌握首页填写的要求，可从现病案中抽取首页填写不合格的实例示教，以加深印象。其次是了解病案资料的结构与排序，以便能快捷准确地查找首页的欠缺信息。此外，疾病与手术分类的知识对正确补充编码相当重要，但仅经简单的岗前培训是很难全面掌握国际疾病分类知识的。如果工作人员完全无疾病分类基础，应将此项工作交给专业人员处理。

现代病案存储方式的制作可通过社会化服务或自我加工实施。社会化服务是指由专业公司负责医院病案的加工制作，医院付给加工制作费用，其优点是节省硬件投入，节省人力，加工速度快，成品质量及设备维护得到保障。自我加工是依靠医院自身的力量对病案原件进行加工制作，其优点是随时可调阅病案原件，但同时存在许多需解决的问题：如硬件投入大，工作量大，加工速度慢等。缩微制作宜选择社会化服务，对每天形成的新病案，则应选择自我扫描制作。无论是社会化服务或自我加工，都不能忽视制作过程中存在的问题。

五、结语

病案存储方式的选择应从病案形成的年份、调阅频率和法律效力等方面考虑。如保存年份已较长、调阅频率较低的旧病案，可选择影像缩微存储，原件在缩微后可销毁；若为近年形成的新病案，且调阅频率较高，可选择扫描光盘备份的形式，但原件在扫描后仍不能销毁。